POCT联合高敏肌钙蛋白检测 优化胸痛中心诊疗流程

        胸痛中心是对急性胸痛为主的急危重症患者提供的快速诊疗通道，旨在实现早期诊断、正确分流，缩短救治时间并改善预后。作为创新型的医疗急救模式，胸痛中心建设在欧美等国家已非常成熟，但在中国尚处于起步阶段。

        为进一步提升我国胸痛相关疾病的医疗救治能力、促进和规范我国胸痛中心建设，近日，国家卫计委办公厅印发《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》，要求各地市级卫生行政部门高度重视胸痛相关疾病的救治工作，并鼓励满足建设条件的二、三级医院建设胸痛中心。

        日前，在第七届中国胸痛中心大会暨2017心血管病学进展论坛上，厦门大学附属心血管病医院院长王焱教授和深圳市孙逸仙心血管医院心内科主任刘强教授就床旁快速检测（POCT）及高敏肌钙蛋白检测在胸痛中心诊疗流程中的重要应用价值进行了分享。

鉴别诊断胸痛患者 心肌标志物检测不可或缺

        “胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点 。其中，ACS高居致命性胸痛病因首位，其包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。AMI属于由心脏供血血流急性阻塞导致的急性事件，会导致心肌细胞逐渐坏死，其延迟诊断将导致患者的死亡率大大增加，因此，对AMI的快速鉴别尤为重要。然而，研究显示，AMI患者的心电图并非一贯具有诊断效力 ，单独使用心电图可能造成漏诊。

        “我们需要借助血清标志物进风险评估，快速鉴别出高、中、低危患者，并采取不同的治疗策略。”刘强教授指出：“心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性佳的标志物，是诊断AMI以及对心血管疾病进行危险分层的重要临床指标。cTnI和cTnT都具有良好的心肌特异性。”根据2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）非ST段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）管理指南，推荐cTn初检及复检用于所有疑似ACS患者的诊断及预后评估，其推荐等级高于心电图。

胸痛中心规范化建设 POCT设备必不可少

        根据卫计委2015年发布的《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案》，医务人员到达现场进行首次医疗接触需在10分钟内完成首份心电图，20分钟内得到cTnT/cTnI检测结果。刘强教授补充道：“首次医疗接触能够帮助快速鉴别患者是高危还是低危，减少急诊室留观时间，这对于后续治疗非常关键。高危患者应直接转运至有导管室的医院，避免重复转运或二次入院。”

        《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》明确指出，胸痛中心急诊科必须能够开展24小时cTn床旁快速检测。《中国胸痛中心认证评分细则（第五版）》也要求急诊科应具床旁快速检测cTn的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果。

        一项基于床旁快速cTn的PreHAP研究入组924例胸痛患者，发现当患者POC cTnT≥50ng/L时，其长期死亡风险增高至3-10倍，且其中有68%的患者最终诊断为AMI。 该研究结果肯定了POC cTnT检测的可行性及其在识别AMI患者方面的卓越能力及其对死亡的预测价值。

        cobas® h 232系统能够在12分钟内得到cTnT检测结果，仪器小巧便携，可在救护车等移动性场所方便使用，满足院前急救、胸痛中心和社区医疗的需求。cobas® h 232系统还能够将cTnT检测结果上载至HIS/Lis系统，方便医生查询结果、检验科检查质控。通过cobas® IT解决方案进行院前数据管理，可实现胸痛中心医联体内质控及数据管理。

POCT联合高敏肌钙蛋白T检测 实现快速筛查、安全排除

        除了POCT，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测也越来越受到临床重视。欧洲心脏病学会（ESC）于2015年发布的指南中强烈推荐cTn检测使用高敏感方法，且检测结果应该在60分钟内得到。指南同时推荐0小时/1小时算法的hs-cTn检测用于鉴别诊断疑似NSTEMI，并指出仅有通过研究验证过0小时/1小时算法的hs-cTn检测可以进行0小时和1小时分诊流程进行快速排除和纳入。

        作为hs-cTnT检测的唯一生产商，罗氏诊断Elecsys® hs-cTnT检测具有高灵敏度和高精密度，最低检测浓度仅3ng/l，与实验室检测结果一致。目前，Elecsys® hs-cTnT 0/1小时算法排除患者的安全性已被3个多中心临床研究、超过3,000例样本人群中得到验证。

        “POCT以其便捷、高效、易操作等特点，在急性胸痛患者的快速诊断方面扮演着重要角色。所有疑似AMI的患者都应在院前救护车或胸痛中心急诊科进行POC cTnT检测，对于POC cTnT检测结果高于50ng/L的患者应立即送至冠心病重症监护室或导管室；对于检测结果低于50ng/L的患者应进行hs-cTnT检测，按照1小时分诊流程进行快速排除和纳入，对患者做出最终诊断。”王焱教授总结，“POC cTnT检测联合hs-cTnT检测为疑似AMI患者的管理提供了全面的解决方案，为临床及时筛查、快速分诊提供了强有力的支持。”

参考文献：

1.  “胸痛中心”建设中国专家共识  中华危重症医学杂志（电子版）2011年2月第4版第6期

 2. WELCH ET AL.JAMA.2001;286:1977-1984.