维持性血液透析患者蛋白质-能量消耗

终末期肾病尤其是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者，多存在营养不良和代谢紊乱，国际肾脏营养和代谢协会以“蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)”来表述慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD) 患者营养不良和慢性消耗的状态。PEW严重影响MHD患者的生存质量，增加并发其他合并症的风险，是血液透析患者预后不良和高病死率的独立危险因素之一。

有研究表明MHD患者PEW的病因与疾病本身、透析相关因素、并发症等多方面因素相关，主要集中在蛋白质及热量摄入不足及消耗增加，透析不充分、炎症、胰岛素抵抗、容量负荷过重、代谢性酸中毒、内分泌紊乱、氧化应激、透析过程中营养物质丢失、生物不相容性耗材的使用等方面。最终数种原因相互交织、相互关联而产生恶性循环，进一步加重疾病状态。

　　表现为以营养和热量摄入不足、低体质量指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的临床综合征。患者通常伴随明显的消瘦、虚弱和疲劳感，出现肌无力、肌萎缩、恶病质等相关症状，生活自理能力下降。

目前常用人体物理学测量、综合营养评估、生化指标等指标进行 PEW 评估，目前，尚缺乏理想的单一指标判断 PEW 并反映病情转归。

主观综合营养评估（the subjective global assessment，SGA）包括体质量改变、进食情况、胃肠道症状、功能异常及体检情况。虽然该方法粗糙、主观性强、误差较大，但因方法简单、无创、经济、易于开展，是国内专家共识推荐的量表。

营养不良-炎症评分（the malnutrition inflammation score ，MIS）， 是由 Kalantar-Zadeh 等在大量临床研究的基础上提出的，其在透析营养不良评分基础上增加了体质量指数、血清白蛋白水平和总铁结合力。有研究显示MIS评分与ESRD患者住院率和死亡率、以及营养及炎症参数相关性更明显，故更加适合临床应用。

由于SAG及MIS评分指标或是敏感度差、或是干扰因素多，在出现异常时，PEW已经发生，所以并非早期识别的标志物。国内部分中心已经开始使用生物电阻抗分析对患者的肌肉质量、蛋白质及脂肪质量进行测量，该方法兼顾了人体成分包括容量因素，无创且可重复性好，是目前比较准确和早期的评估方法。一项回顾性流行病队列研究结果提示，在长达54个月的观察期中，由BCM诊断的营养不良是透析患者死亡率的独立预测因子，与正常营养状况患者相比，其死亡风险增加1.66倍。

PEW总体来说是机体分解代谢增强而合成代谢下降的结果，减少促进分解代谢原因，提高合成代谢能力是治疗的总体原则。

已知 CKD 及其合并症（炎症、代谢性酸中毒、血管紧张素Ⅱ及胰岛素抵抗）发生时，就会促进肌肉蛋白质的降解，从而有利于糖异生和新的蛋白质合成，导致CKD患者PEW的发生。纠正炎症状态及酸中毒、充分透析、适当的容量控制都是治疗PEW的有效手段。

透析患者的合成代谢激素（激素）水平低，合成代谢激素（生长激素和胰岛素样生长因子 1）的受体抵抗，同时一些分解代谢激素（皮质醇）水平增加。这些单独或合并发生的激素紊乱可导致PEW的发生及恶化。因此，合成代谢干预措施在改善透析患者 PEW方面已受到极大地关注。

个体化营养治疗方案是干预PEW 的首选措施。KDOQI 营养指南建议 MHD患者蛋白质摄入量达1.2g﹒kg^－1﹒d^－1，临床中，更应根据患者的基本情况( 如年龄、性别、体质量、身高等) 和临床特点( 导致肾衰竭的原发病、个人史、消化系统症状、透析情况等)， 制定综合且个体化的饮食指导方案，包括每日摄入食物的质量、数量、热量、蛋白质含量、脂肪含量、碳水化合物含量等。特殊患者可给予口服营养剂、肠内、肠外营养支持等。一项对口服和肠内营养摄入对临床、生化指标、营养状况影响的荟萃分析发现，营养支持显著增加 Alb及前白蛋白浓度，降低透析患者一年住院率及死亡率。

同时，在制定充足蛋白质膳食供给时应充分考虑磷的摄入量，增加透析患者蛋白摄入的同时磷的摄入也随之增加, 如果高磷需使用磷结合剂。同时，依靠选择磷/蛋白比值低的食物，也可以对食物进行水煮等加工，尽量杜绝加工类食品，减少无机磷摄入等方法，保证蛋白摄入而减少磷的摄入。流行病学调查结果显示，在 MHD 患者中， 降低血磷和增加蛋白摄入可改善预后，反之临床预后差。

抗阻力运动 终末期肾病患者的肌肉代谢和结构异常导致携氧能力下降，Ⅰ型肌纤维减少，肌肉运动耐受力随之下降。已知有氧运动可增加肌肉携氧能力，改善心肺功能， 而阻抗运动则可能增加骨骼肌mRNA合成和肌肉胰岛素样生长因子的蛋白质合成，从而改善肌肉容积和肌力，被视为促进肌肉蛋白质合成代谢的措施。已有文献显示，CKD患者的渐进式抗阻力训练会使骨骼肌肥大，增加肌肉力量，同时降低了部分炎症指标，改善了患者的生活质量。但目前，抗阻运动的剂量及方式并没有指南指导，仍需临床研究结果的支持。

透析患者PEW的预防及治疗是个异常繁琐及困难的过程，任重而道远，需要医护患共同积极努力，提高维持性透析患者的生活质量，降低发病率及死亡率。

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