【冯仁丰】心肌肌钙蛋白的检验结果是对还是错? (4)

 检验观点 | 节前篇 

2017年春节即将来到，我祝贺所有临床实验室同道，尤其是我的公众微信号的粉丝，春节愉快！家庭幸福！阖家欢乐！

  

这次收到了美国临床化学杂志的2017年1月的第一期杂志目录，不由得我心情激动，因为这也是该杂志从1955年以来，除了每年的年会当月，为了刊登所有会员稿件的内容使杂志达到数百页外，还没有一期杂志的页数会超过400页。但是，这期杂志达到了444页！尤其令人惊讶的是，这期杂志全部都是心血管疾病的生物标志物，特别是集中在心肌肌钙蛋白的问题。这充分说明了心肌肌钙蛋白与诊断心肌梗死关系是当今临床实验室的重点内容。

  

自从世界上发现了血液中肌钙蛋白在诊断急性心肌梗死价值后，这个分析物在分析性能上很快地被改进，在21世纪初，凡是在急症部门的患者，出现胸痛的疑似心肌梗死症状的，只要是肌钙蛋白结果超出判断限的，大致上可以诊断急性心肌梗死。因此，心肌肌钙蛋白在临床上对急性心肌梗死的临床诊断灵敏度达到最佳。

由于当时罗氏公司将它们的肌钙蛋白T（cTnT）的诊断方法申请的专利，因此其他公司、也包括罗氏公司，争相开发心肌肌钙蛋白I（cTnI）产品。在21世纪初，所有cTnI的产品均可用于急性心肌梗死，但是，各公司产品对相同患者样品的检测结果，相差达数十倍，令临床头痛。当然，每个产品均有自己相应的参考限值，按照这些参考上限，还是可以对患者做出较可靠诊断。

  

为了解决不同产品间结果量值上差异巨大的问题，IFCC领衔建立的肌钙蛋白标准化工作组，美国的NIST（国家标准和实验研究院）接受了研究开发肌钙蛋白I标准物质的任务。经过多年努力，终于将人心中提取的肌钙蛋白复合物，被确认为肌钙蛋白的参考物质，其代号为SRM 2921。原先一直认为，各个公司间肌钙蛋白不一致的原因是，国际上没有统一的参考物质。可是将这个参考物质用于各个公司的产品，所有校准品的定值均以该参考校准后，检测结果却比原先的问题更严重。

如果，以某个血清的某个公司产品检测结果为准，校准所有公司的校准品值，然后再检测一批患者样品时，比对结果有明显的改善。说明SRM 2921参考物质与患者样品间没有互换性。其实，在研究该参考物质开始时，美国多个著名专家就提醒NIST，在形成参考物质时，必须重视它与患者样品间的互换性。可惜，在SRM 2921宣布成功起，就缺少了与患者样品间的互换性。

  

当时，Apple FS曾经指出，我们连心肌梗死发病所致心肌细胞破裂，释放出心肌蛋白的病理生理过程还没有弄清楚，我们怎么能够去确定某个被切断的、或被氧化的、或被磷酸化的那些肌钙蛋白I分子，究竟哪一个才是真正反映心肌梗死过程最佳的生物标志物？因此，实现肌钙蛋白检测标准化路很长。他说也许他在活着的时候看不到肌钙蛋白标准化了。

就在这个时候，出现了高敏的肌钙蛋白检测方法。一下子，大家都将眼光转向高敏肌钙蛋白。寄希望于高敏肌钙蛋白。在这不到十年的时间里，检测肌钙蛋白的方法不断被改进，检测灵敏度越来越好。但是，这些高敏肌钙蛋白在实验室检测患者样品时，分析灵敏度的提高，检测结果阳性已经超出原先认为是急症部内可以确诊为急性心肌梗死的患者。换言之，临床诊断灵敏度的提高，使检测结果的临床诊断特异性下降了。

  

尽管有一致认识的导则，认为我们现在应该以正常健康人的肌钙蛋白结果，他们的第99百分位数确定为诊断急性心肌梗死的判断限。也指出了对疑似患者可以进行系列检测，从各个系列检测值间的变化增大诊断的可能性。这些原则很有道理，可惜在实际上可操作性很差。

第一个是以第99百分位数低限作为诊断限值。现有的CLSI EP-28A3文件，是现有专门介绍如何建立参考区间的公认文件。可是，以往所有建立参考区间的文件，都只是考虑了数据以均值为、大致呈正态分布的数据进行的处理，没有考虑过类似肌钙蛋白以第99百分位数限值为判断限，需要的参考限值。而且，数据越低的数据分布非常离散，应该以什么方法统计处理确定第99百分位数限值的，还没有定论。不少文献已经对此说了许多难处。因此，理论上的原则是对的，但是，如何具体确定还有大量工作要做。

  

第二个是，系列检测值间的差异为多大、是什么规律可以确定做出新的诊断，这又是一个大课题。

  

为了解决结果的可靠性，目前讨论的问题非常广泛。例如，最近加拿大的Clin Biochem上的多篇论文论及肌钙蛋白检测的方方面面。报告Chenevier-Gobeaux和合作者评价了利用单次的高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测，对急诊部排除MI的情况。用于排除MI的产品，在检出限值（LoD）5 ng/L具有出色的精密度11.7%。在413例患者人群中，有71例为MI，但hs-cTnT浓度却小于5 ng/L。

作者结论认为，单次检测hs-cTnT＜5 ng/L的，“对非常早期的表现者，不足以安全地排除NSTEMI”。欧洲心脏病协会（ESC）导则有一个星号在0小时排除判断限旁，声明了“*仅在胸痛onset发作＞3小时后可以应用”，但是否会有其他分析因素起作用，影响了这个研究中hs-cTnT的性能？

  

心肌肌钙蛋白的不同试剂批号可得到有分歧的结果；以往批号的hs-cTnT展现了在浓度低处为一个负偏移，但没有超出第99百分位数。我们也认识到，检测在低分析范围终点，在平台内和不同平台间有相当大的变异（即接近LoD），使hs-cTnT不一致；这个变异也存在于高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）。最后，还有多个分析前因素会影响结果。例如，即使少量溶血会假性降低cTnT浓度，使用的标本管和标本类型也会影响cTnT浓度；它们出现在一起可影响使用LoD为排除MI的应用。这些分析前变量也是cTnI关注的，强调的事实是，没有一个检测会避免影响结果准确度的因素。

  

Herman和同事报告了，在化学发光免疫检测方法中使用ALP作为产生光的方法中，内源性碱性磷酸酶（AKP）引起cTnI检测到一个较高的结果。有意思的是，他们的发现建议了，ALP的肝同工酶看来像罪犯；提议了某些肝胆疾病患者会在以ALP标记化学发光免疫检测上，产生错误的结果。这看来与其他疾病声明的不同，一些非心肌原因也引起使心肌肌钙蛋白结果的升高。

  

假性升高的心肌肌钙蛋白结果不是新问题，许多工业（厂商）、科学家、和临床研究者正在为此做出努力。事实上，较新的hs-cTnI检测被Herman和同事们评价，没有发现当代检测中被ALP影响的表现。而且，还不知道，是否来自ALP的阳性影响会是EDTA血浆样品的证据，由于这个基质被展现在一些心肌肌钙蛋白检测中，可提供较肝素锂血浆更好的性能。

  

如何调和这个事实，即将发生错误的心肌肌钙蛋白，难道实验室不能预防它们？非常要紧的是要理解，心肌肌钙蛋白结果应从来不是单独使用的，临床医生应依据更多的而不是就一个心肌肌钙蛋白结果做出诊断。这不是意味着不要实验室，由于实验室专业依然需要努力做出有质量的检测，要认识到总是有误差的潜在性。实验室专业需要与所有临床和利益相关者进行连续和不断的对话，只有及时交流对所有实验室结果完善的解释是至关重要的（即使不准确的）。

  

所幸的是，本期AACC杂志专门对此进行广泛讨论和研究。这正说明了这个问题为全球关注。希望临床实验室同道多多关心这个热门的内容，从中领会即将出现的趋势。

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本文首发于微信公众号：冯仁丰

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